Trastorno Bipolar
El trastorno bipolar (TB) históricamente se trató con estabilizadores del ánimo como el litio desde mediados del siglo XX, pero mucho antes, en el siglo XIX, algunos psiquiatras experimentaron con cannabis en ciertas afecciones mentales. Por ejemplo, el médico francés Jacques-Joseph Moreau de Tours en 1840 investigó el uso de hachís en pacientes psiquiátricos (principalmente esquizofrenia y depresión) y describió cambios en el humor, aunque sus observaciones fueron anecdóticas. No hay evidencia de que el cannabis se utilizara deliberadamente para la “psicosis maníaco-depresiva” (antiguo nombre del TB) en esos tiempos, posiblemente porque sus efectos euforizantes podían empeorar la manía. De hecho, a finales del siglo XIX ya se sospechaba que el consumo crónico de ganja (cannabis) en la India podía inducir “locura tóxica” en predispuestos – algunos informes coloniales mencionaron casos de episodios psicóticos o maníacos atribuidos al abuso de cannabis. En 1892, el psiquiatra H. Elmslie publicó un estudio en un asilo de la India sugiriendo que hasta 7% de los internos con psicosis habían abusado de cannabis (lo llamaban “insanidad por cáñamo”), lo que generó preocupaciones tempranas sobre la relación entre cannabis y trastornos mentales. Así, históricamente el cannabis fue visto más como un posible desencadenante de síntomas maníacos que como un tratamiento para los mismos. Ya en el siglo XX, con las prohibiciones, no hubo un uso medicinal formal en bipolaridad. No obstante, a nivel popular muchas personas con TB han consumido cannabis para “automedicarse”, especialmente durante fases depresivas para mejorar el ánimo o durante fases maníacas para calmar la agitación – prácticas informales que preceden a la investigación actual. En décadas recientes, el creciente uso recreativo de cannabis permitió observar su impacto en pacientes bipolares, dando pie a estudios modernos que buscan esclarecer si ayuda o perjudica. En resumen, en la historia el cannabis no fue un tratamiento reconocido para TB; más bien, se lo consideró potencial agravante de la enfermedad, aunque el uso espontáneo por parte de pacientes existió y hoy informan sus experiencias para ser estudiadas.
EFICACIA: Actualmente, no hay evidencia clínica sólida de que el cannabis sea un tratamiento efectivo para el trastorno bipolar. Al contrario, numerosos estudios epidemiológicos sugieren que su uso frecuente se asocia con resultados más desfavorables en pacientes bipolares. Por ejemplo, investigaciones longitudinales han encontrado que las personas con TB que consumen cannabis tienden a tener episodios maníacos y depresivos más prolongados, mayor frecuencia de recurrencias y menor tiempo en remisión estable. También se ha observado un riesgo incrementado de conductas suicidas en bipolares usuarios de cannabis en comparación con aquellos que no lo usan. Dicho esto, muchos pacientes refieren anécdotas mixtas: algunos afirman que fumar cannabis durante la fase depresiva les alivia la ansiedad, mejora un poco el estado de ánimo y ayuda a conciliar el sueño; sin embargo, esos efectos son temporales y no reemplazan el tratamiento convencional. En la fase maníaca o hipomaníaca, algunos pacientes usan cannabis intentando calmarse, reportando que los seda levemente, mientras que otros encuentran que puede empeorar su desinhibición. De hecho, el consumo de cannabis en mania puede potenciar síntomas psicóticos o delirantes en predispuestos. Un metaanálisis de 2019 concluyó que el cannabis no mejora los síntomas centrales del TB y puede empeorar la funcionalidad general, aunque reconoció que muchos pacientes lo consumen para aliviar insomnio o aburrimiento en depresión. En cuanto a componentes específicos, el THC puro tiende a ser problemático por su efecto pro-psicótico: puede desencadenar euforia excesiva o paranoia, actuando como gatillo de episodios en personas vulnerables (se estima que consumidores de cannabis tienen 2.5 veces mayor riesgo de desarrollar manía que no consumidores, en ciertos estudios). Por otro lado, el CBD – no intoxicante – ha generado interés como posible coadyuvante: estudios preliminares (p.ej., un ensayo de 2020) probaron CBD en pacientes con depresión bipolar aguda, pero no mostró beneficios claros sobre el estado de ánimo, aunque sí fue bien tolerado. Algunos hallazgos preclínicos sugieren que el CBD podría estabilizar la neurotransmisión glutamatérgica y dopaminérgica, teóricamente “suavizando” los altibajos, pero esto aún no se traduce en una terapia establecida. En síntesis, la efectividad percibida del cannabis en TB es muy limitada: si bien pacientes lo usan para tratar síntomas específicos (ansiedad, insomnio, dolor), no hay indicios de que controle la enfermedad en sí; más bien, los datos advierten sobre peores desenlaces psiquiátricos con su uso habitual. Por tanto, las guías clínicas generalmente desaconsejan el uso de cannabis en trastorno bipolar. Cualquier potencial beneficio (posiblemente atribuible al CBD) requerirá más investigación antes de ser recomendado.
MECANISMO: El cannabis afecta sistemas neurobiológicos que están implicados en el trastorno bipolar, lo cual ayuda a entender por qué puede tener efectos bifásicos (algunos paliativos, otros perjudiciales). Un punto central es la dopamina: tanto la fase maníaca del TB como los efectos agudos del THC involucran aumento de dopamina en la vía mesolímbica. El consumo de cannabis libera dopamina en el núcleo accumbens (centro de recompensa), lo que puede exacerbar la hiperactividad dopaminérgica de la manía. Este mecanismo explicaría la asociación entre cannabis y desencadenamiento de episodios maníacos – el THC actúa como un “estimulante” en ciertos circuitos, rompiendo la estabilidad del estado de ánimo. A la inversa, en depresión bipolar, un ligero aumento dopaminérgico podría temporalmente mejorar anhedonia o energía, por eso algunos pacientes sienten alivio momentáneo con cannabis en la depresión; no obstante, ese mismo efecto recompensa refuerza su uso sin tratar el fondo del trastorno. Otro mecanismo relevante es la interacción con el sistema endocannabinoide del cerebro, que modula emociones, estrés y ritmos biológicos. Estudios han encontrado que pacientes bipolares pueden tener disbalances en endocannabinoides; por ejemplo, niveles anómalos de anandamida o receptores CB1 alterados en regiones corticales. El THC se une a CB1 y produce alteraciones en la conectividad neural (por ello causa cambios en la percepción y cognición); en TB, esto podría agravar la desregulación emocional característica, contribuyendo a pensamientos acelerados o psicóticos durante la manía. Por su parte, el CBD tiene acciones antagónicas parciales: es ansiolítico, antipsicótico ligero y modulador serotoninérgico. En teoría, el CBD podría contrarrestar algunos efectos negativos del THC (por eso variedades con CBD alto tienden a ser menos propensas a inducir paranoia). Algunos investigadores proponen que altas dosis de CBD podrían estabilizar la liberación de glutamato y serotonina, actuando casi como un estabilizador del ánimo – de forma parecida a como lo hacen ciertos anticonvulsivos – pero esto está aún bajo estudio. Adicionalmente, el cannabis influye en el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal reduciendo niveles de cortisol a corto plazo; esto podría disminuir el estrés y mejorar el sueño en bipolares, aunque su efecto rebote puede alterar ritmos circadianos si se usa crónicamente. Cabe notar que la privación de cannabis en usuarios frecuentes puede ocasionar irritabilidad e insomnio (síntomas de abstinencia), lo cual en un bipolar puede precipitar inestabilidad del ánimo. En resumen, a nivel de mecanismos: el THC potencia neurotransmisores excitadores (dopamina, norepinefrina) que agravan la manía, mientras el CBD modula neurotransmisores e inhibe la degradación de anandamida, potencialmente útil pero sin evidencia clara. El neto es que el cannabis desequilibra sistemas que ya de por sí son lábiles en TB, como la dopamina y la señalización endocannabinoide, explicando que su uso tienda a asociarse con empeoramiento clínico en lugar de estabilización. Por tanto, desde la perspectiva neurobiológica actual, el cannabis no es el modulador ideal del estado de ánimo en bipolaridad – más bien, representa un factor estresor neuroquímico para estos pacientes.
DOSIS: No existen recomendaciones de dosis de cannabis para trastorno bipolar, ya que no se considera un tratamiento estándar. Si, pese a las advertencias, un paciente bipolar decide usar cannabis (generalmente por cuenta propia), es importante que sea con moderación extrema. Estudios observacionales muestran que los pacientes bipolares que consumen a diario o en grandes cantidades presentan mayor disfunción; en cambio, usos ocasionales bajos podrían tener un impacto menos nocivo. Así, una “dosis” segura en TB sería la menor posible: por ejemplo, no más de 1–2 inhalaciones en una noche determinada (equivalente quizás a ~5 mg de THC). Dosis altas de THC (p. ej., comestibles de 50–100 mg) serían desaconsejadas, ya que podrían inducir síntomas maniformes incluso en individuos sin TB, con mayor razón en bipolares. Algunos psiquiatras sugieren que si se va a utilizar cannabis medicinal en un bipolar (quizá para dolor crónico u otra comorbilidad), se prefieran productos predominantes en CBD y con THC muy bajo. Ensayos con CBD en otros trastornos han usado dosis entre 300 y 800 mg/día de CBD oral sin problemas de seguridad, así que teóricamente un bipolar podría tomar, bajo supervisión médica, por ejemplo 300 mg de CBD al día como coadyuvante ansiolítico; aunque las evidencias de beneficio son insuficientes, al menos esa dosis de CBD es segura y no psicoactiva. En cambio, la dosis de THC idealmente sería cero; si se usa, mantenerla <5 mg/día. Vale la pena destacar que los episodios maníacos pueden ser precipitados incluso por pequeñas dosis en sujetos susceptibles, por lo que no hay una “dosis umbral” completamente garantizada. Cada individuo bipolare puede reaccionar distinto: ha habido casos de pacientes aparentemente estables que tras consumir una cantidad moderada de cannabis presentaron una recaída maníaca. Por tanto, no se puede definir un rango terapéutico de dosificación como con otros medicamentos. En general, si a pesar de todo se considera su uso, la dosis debe ser mínima y poco frecuente, monitoreando estrechamente el estado de ánimo. En fase depresiva, por ejemplo, un paciente podría intentar 2.5 mg de THC junto con 5–10 mg de CBD en la noche para dormir; en algunos casos eso mejora el sueño sin inducir manía, pero debe vigilarse. Otra pauta podría ser usar solo microdosis (p.ej., 1 mg THC vaporizado) y evaluar respuesta. En resumen: menos es más en bipolar – lo ideal es evitar THC; de utilizar cannabis, privilegiar CBD en alta concentración; y siempre comunicar al psiquiatra tratante, quien ajustará las otras medicaciones si teme interacciones o descompensaciones. No hay esquema de dosis validado, porque el cannabis no se prescribe oficialmente para TB debido al riesgo de desequilibrio, así que cualquier dosificación es esencialmente experimental y debe abordarse con sumo cuidado individualizado.
MÉTODOS DE CONSUMO: Nuevamente, dado que el cannabis no es un tratamiento formal para trastorno bipolar, no hay un método “recomendado”. Sin embargo, observando el patrón de uso en esta población, se pueden hacer algunos apuntes. Muchas personas con TB que consumen cannabis lo hacen por vía inhalada (fumado o vaporizado), principalmente por motivos recreativos o de alivio inmediato de ansiedad. Esto implica picos rápidos de THC en sangre que pueden inducir euforia transitoria – desgraciadamente, esto podría asemejarse a un subidón que algunos confunden con mejora anímica pero que puede precipitar cambios de humor bruscos. Algunos pacientes bipolares refieren que fumar un porro les “calma los nervios” cuando están hipomaníacos, o que les inspira creatividad durante la fase depresiva, pero estos efectos son subjetivos y de corta duración. Si se considerara un uso médico, quizás sería preferible la vía oral controlada, por ejemplo cápsulas de aceite con mayor CBD que THC, tomadas regularmente como un suplemento ansiolítico. Esto evitaría los altibajos bruscos de la inhalación. Por ejemplo, una cápsula de 50 mg CBD + 2 mg THC dos veces al día podría teóricamente proveer leve efecto ansiolítico sin un pico psicoactivo significativo (aunque reiteramos, no es tratamiento estándar). Cabe mencionar que en un estudio de 2015 se evaluó cannabis vaporizado en bipolares y no mejoró síntomas, incluso algunos empeoraron, sugiriendo que la administración inhalada no es ideal. Métodos alternativos como tinturas sublinguales o comestibles de liberación lenta podrían ofrecer niveles más estables, pero de nuevo el problema es el THC. Algunos médicos canadienses han explorado el uso de aceite de CBD puro (sin THC) en gotas diarias para la ansiedad en bipolares: este método parece seguro, aunque los resultados sobre el ánimo no son concluyentes. En general, si un bipolar insiste en usar cannabis, se le aconseja evitar fumarlo de manera habitual, ya que la inhalación rápida de THC puede comportarse casi como un estimulante psicoactivo. Mejor optar por formulaciones de dispensario con THC muy bajo (<1%) y CBD alto, administradas oralmente o en infusiones. También es fundamental considerar la interacción con sus fármacos: por ejemplo, el cannabis puede potenciar la somnolencia de estabilizadores como quetiapina, o interferir en la adherencia al tratamiento (algunos dejan sus medicamentos al creer sentirse mejor con cannabis, lo que suele derivar en recaídas). Así, el método de consumo que minimice las fluctuaciones y favorezca la adherencia global al plan terapéutico sería el más “seguro”: probablemente tópicos (sin efecto sistémico, solo para dolores localizados) o cápsulas de CBD. Sin embargo, la realidad es que muchos bipolares consumen fumado recreacionalmente; en esos casos se insiste en la moderación y en no hacerlo durante episodios de manía activa. En síntesis, no existe un método ideal ya que el cannabis no está indicado en TB – si se llegara a usar medicinalmente, se favorecería la vía oral y productos high-CBD/low-THC. De lo contrario, la inhalación recreativa conlleva riesgos psíquicos considerables en esta población y se desaconseja. Visita: https://www.drherbis.com para ver Alivios de Cannabis recomendados.
Referencias
Feingold, D., Weiser, M., Rehm, J., & Lev-Ran, S. (2015). The association between cannabis use and mood disorders: A longitudinal study. Journal of Affective Disorders, 172, 211-218.
Zorrilla, I. et al. (2015). Cannabis use and bipolar disorder: Trigger or self-medication? Adicciones, 27(4), 268-277. (Estudio español discutiendo la dualidad del uso de cannabis en TB).
Shah, M., et al. (2023). Cannabis use and its relationship with bipolar disorder: A systematic review and meta-analysis. Indian Journal of Psychological Medicine, 45(2), 182-194.
National Academies of Sciences. (2017). Cannabis and Cannabinoids in Mood Disorders. En The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids (Capítulo 12). (Revisión exhaustiva que concluye riesgo de empeoramiento en TB).
Psychosis and Bipolar Disorders Task Force (2020). Guidance on Cannabis Use in Bipolar Disorder. American Journal of Psychiatry, 177(2), 152-155. (Recomendaciones clínicas de APA desalientando cannabis en TB, con datos de riesgo).